DICHIARANTE

Cognome      Nome   M F

Nato a       Prov.  il 

Residente a  Prov. 

Indirizzo    N° 

DECEDUTO

Cognome      Nome   M F

Nato a       Prov.  il 

Residente a  Prov. 

Indirizzo    N° 

Rapporto di parentela   

Deceduto a       Prov.  il